Formular für Familien

Name

E-mail

Telefonnummer

Adresse des Betreuungsortes

Welche Unterstützung benötigen Sie innerhalb der 24-Stunden-Betreuung?

Grundpflege (Hilfe bei Hygiene, Waschen, Anziehen, Mobilität)

Haushaltsführung (Kochen, Putzen, Einkaufen)

Betreuung und Aktivierung (Gespräche, Spaziergänge, Beschäftigung)

Nachtbetreuung

Spezialisierte Betreuung (Demenz, Alzheimer, eingeschränkte Mobilität)

Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand?

Mobil mit Unterstützung

Eingeschränkt mobil

Bettlägerig

Inkontinent

Demenz/Alzheimer

Parkinson

Andere gesundheitliche Einschränkungen

Wie viel Unterstützung wird täglich benötigt?

Leichter Pflegebedarf

Mittlerer Pflegebedarf

Hoher Pflegebedarf (ganztägig)

Welche Deutschkenntnisse soll die Betreuungskraft haben?

A1 – Grundkenntnisse

A2 – einfache Kommunikation

B1 – gute Kommunikation

Welche Eigenschaften sind Ihnen wichtig?

Erfahrung mit Demenz

Erfahrung mit immobilem Patienten

Erfahrung mit Lifter / Hilfsmitteln

Führerschein

Nichtraucherin

Erfahrung mit Haustieren

Was steht der Betreuungskraft zur Verfügung?

Eigenes Zimmer

WLAN

Eigene Badnutzung

Haustiere im Haushalt

Regelmäßige Freizeit

Gewünschter Betreuungsbeginn:

Sofort

Innerhalb von 7 Tagen

Innerhalb von 14 Tagen

Später (nach Absprache)

Ihre Preisvorstellung (monatlich):

1.600–1.800 €

1.800–2.000 €

2.000 € oder mehr

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